임상적 필요성
치료나 처방이 환자의 상태를 개선하거나 악화를 방지하기 위해 의학적 근거에 기반해 필요하다고 판단되는 기준으로, 보험사의 사전 승인 심사에서 핵심적 판단 근거가 된다. 임상적 필요성 판단은 진단 코드, 치료 지침, 환자 기록의 특정 소견을 대조하여 이루어지며 해석 여지로 인해 분쟁이 발생하기 쉽다. 임상적 필요성 기준의 불명확성은 거절과 항소의 주요 원인으로 작용한다.
